Formulaire de demande d'intervention chez un particulier

Renseignements particuliers

NOVéO Association Intermédiaire

Formulaire de demande d'intervention chez un particulier

À : NOVéO Association Intermédiaire

Civilité : Madame - Mademoiselle - Monsieur

Nom :

Prénom :

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Téléphone privé :

Téléphone professionnel :

Téléphone mobile :

Vous êtes : une personne seule - un couple - une famille

Tranche d'ages :

Actif - Retraité

Vous désirez faire appel à nous pour :

Précisions :

Intervention : Nombre d’intervenant souhaité

Nombre de jours d’intervention (1/2, 1, 1.5, 2...) :

S’agit-il d’une demande ponctuelle ou régulière : Si ponctuelle, quand :

Si régulière, jours et fréquences :

Lieu d’intervention si différent adresse principale :

Observations particulières concernant votre demande :
(présence d’animaux, type de sols, objets particuliers...)

Visite : Souhaitez-vous une visite préalable avec nous pour affiner vos besoins ?
Non - Oui

Comment nous avez-vous connu ?

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